Nombre DBA *

Nombre Legal *

Seguro Social Patronal *

Dirección física *

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State / Province / Region

Postal Code

Dirección postal *

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City

State / Province / Region

Postal Code

Nombre del dueño *

First

Last

Teléfono *

Correo electrónico *

El nombre del gerente *

First

Last

Teléfono *

Correo electrónico *

Nombre del banco *

Números de ruta bancaria de 9 dígitos *

Número de cuenta bancaria *

Autorización ACH (ADJUNTAR CHEQUE ANULADO) *

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Reconocimiento 1 *

Por la presente autorizo (autorizamos) a Professional Account Management, LLC ("PAM") a acreditar y/o debitar la cuenta bancaria en la institución financiera indicada en este documento (la "Cuenta bancaria").

Reconocimiento 2 *

Yo (nosotros) entiendo y acepto que PAM originará entradas de crédito o débito a la Cuenta Bancaria a través de ACH (“Automated Clearinghouse”) u otro método de transacción electrónica similar de acuerdo con los términos y condiciones del Contrato del Minorista que yo (nosotros) tengo celebrado con PAM. Esta autorización permanecerá vigente hasta que dicho contrato expire o haya sido rescindido conforme al mismo y/o PAM reciba notificación por escrito, con 90 días de anticipación, revocándolo. He leído y acepto cumplir con los términos y condiciones del Contrato de Minorista entre el suscriptor y PAM, que se ratifica aquí y se incorpora al presente por referencia.

Reconocimiento 3 *

Yo (nosotros) entiendo y acepto que las transacciones ACH que yo (autorizamos) cumplen con todas las leyes aplicables y las Reglas Operativas de la National Automated Clearing House Association (NACHA) y que yo (nosotros) debo (debemos) cumplir con NACHA.